Сведения о Заказчике/Клиенте
Ф.И.О. ______________________________________________________________
Тел. № _____________________________________________________________
Состав семьи клиента (количество человек) _______________________________
Кому требуется помощь ________________________________________________
Заболевание/проблема _________________________________________________
Способность к самообслуживанию:
□ Обслуживает себя самостоятельно
□ Частично нуждается в помощи
□ Полностью зависит от окружающих
Адрес работы персонала _______________________________________________
Наличие животных в доме ______________________________________________
Род услуги и условия
Требуемая услуга (работник) ____________________________________________
Условия работы персонала ______________________________________________
Перечисление обязанностей (какого рода помощь необходима):
Обязанности сиделки
- Помощь в совершении гигиенических процедур (умыть, помыть, подмыть), уход за кожей, ногтями;
- Помощь при пользовании туалетом, применение судна, стульчака;
- Обработка и профилактика пролежней;
- Смена постельного и нательного белья;
- Приготовление пищи (по договоренности) для больного из продуктов, предоставленных заказчиком, разогрев, помощь в приеме пищи, кормление;
- Осуществлять мытьё посуды после кормления больного;
- Проводить влажную уборку, проветривание комнаты больного и санитарную обработку предметов ухода за больным;
- Контролировать приём лекарств больным, согласно предписанию лечащего врача.
- Напоминание о приеме лекарств;
- Помощь при приеме ванны, душа;
- Наблюдение за состоянием больного, измерение температуры тела и артериального давления, информирование врача и родственников об ухудшении состояния;
- При необходимости вызвать врача;
- Помощь при передвижении;
- Сопровождение во время посещения различных учреждений, прогулки;
- При необходимости сопровождение больного в поликлинику;
- Организация досуга (чтение, общение, просмотр ТВ программ и пр.)
Режим работы __________________________________________________________
Питание (приносить с собой, вместе с семьей, др.) ___________________________
Возможность проживания ________________________________________________
Требования к работнику
Пол, возраст ____________________________________________________________
Семейное положение, наличие детей _______________________________________
Образование ____________________________________________________________
Опыт работы ____________________________________________________________
Дополнительные условия _________________________________________________
Из каких источников узнали о нашей фирме? ________________________________
Дата заполнения: /________ / /_____ / /_________ /
Заполнил анкету:___________________________ /__________________________ /
Подпись Ф.И.О.