Печать

ЗАЯВКА

Сведения о Заказчике/Клиенте

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Тел. №  _____________________________________________________________

Состав семьи клиента (количество человек) _______________________________

Кому требуется помощь ________________________________________________

Заболевание/проблема _________________________________________________

Способность к самообслуживанию:

  Обслуживает себя самостоятельно

  Частично нуждается в помощи

  Полностью зависит от окружающих

Адрес работы персонала _______________________________________________

Наличие животных в доме ______________________________________________

Род услуги и условия

Требуемая услуга (работник) ____________________________________________

Условия работы персонала ______________________________________________

Перечисление обязанностей (какого рода помощь необходима):

Обязанности сиделки

  • Помощь в совершении гигиенических процедур (умыть, помыть, подмыть), уход за кожей, ногтями;
  • Помощь при пользовании туалетом, применение судна, стульчака;
  • Обработка и профилактика пролежней;
  • Смена постельного и нательного белья;
  • Приготовление пищи (по договоренности) для больного из продуктов, предоставленных заказчиком, разогрев, помощь в приеме пищи, кормление;
  • Осуществлять мытьё посуды после кормления больного;
  • Проводить влажную уборку, проветривание комнаты больного и санитарную обработку предметов ухода за больным;
  • Контролировать приём лекарств больным, согласно предписанию лечащего врача.
  • Напоминание о приеме лекарств;
  • Помощь при приеме ванны, душа;
  • Наблюдение за состоянием больного, измерение температуры тела и артериального давления, информирование врача и родственников об ухудшении состояния;
  • При необходимости вызвать врача;
  • Помощь при передвижении;
  • Сопровождение во время посещения различных учреждений, прогулки;
  • При необходимости сопровождение больного в поликлинику;
  • Организация досуга (чтение, общение, просмотр ТВ программ и пр.)

 Режим работы __________________________________________________________

 Питание (приносить с собой, вместе с семьей, др.) ___________________________

 Возможность проживания ________________________________________________

Требования к работнику

Пол, возраст ____________________________________________________________

Семейное положение, наличие детей _______________________________________

Образование ____________________________________________________________

Опыт работы ____________________________________________________________

Дополнительные условия _________________________________________________

Из каких источников узнали о нашей фирме? ________________________________


 

Дата заполнения: /________ / /_____ / /_________ /

 

 Заполнил анкету:___________________________ /__________________________ /

                                                      Подпись                                                             Ф.И.О.