Печать

ЗАЯВКА

Сведения о Заказчике/Клиенте

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Тел. №  _____________________________________________________________

Состав семьи клиента (количество человек) _______________________________

Кому требуется помощь ________________________________________________

Заболевание/проблема _________________________________________________

Способность к самообслуживанию:

  Обслуживает себя самостоятельно

  Частично нуждается в помощи

  Полностью зависит от окружающих

Адрес работы персонала _______________________________________________

Наличие животных в доме ______________________________________________

Род услуги и условия

Требуемая услуга (работник) ____________________________________________

Условия работы персонала ______________________________________________

Перечисление обязанностей (какого рода помощь необходима):

Обязанности сиделки

 Режим работы __________________________________________________________

 Питание (приносить с собой, вместе с семьей, др.) ___________________________

 Возможность проживания ________________________________________________

Требования к работнику

Пол, возраст ____________________________________________________________

Семейное положение, наличие детей _______________________________________

Образование ____________________________________________________________

Опыт работы ____________________________________________________________

Дополнительные условия _________________________________________________

Из каких источников узнали о нашей фирме? ________________________________


 

Дата заполнения: /________ / /_____ / /_________ /

 

 Заполнил анкету:___________________________ /__________________________ /

                                                      Подпись                                                             Ф.И.О.